Der medizinische Dienst der Krankenversicherung

Die Pflegekassen sind verpflichtet, vor einer wichtigen Leistungsentscheidung wie der Einstufung in einen Pflegegrad, den MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung) zu beauftragen.

Wenige Wochen nach Beantragung eines Pflegegrades kommt der MDK deshalb zum Antragssteller nach Hause. Dort prüft er den Anspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz.

Der Besuch dauert zehn bis 45 Minuten. Es empfiehlt sich, den Termin gut vorzubereiten

In der Praxis kommt es vor, dass die Pflegebedürftigen oder die pflegenden Angehörigen unvollständige Angaben über den tatsächlichen Pflegebedarf machen. Manche Pflegeleistungen werden aus Scham oder Vergesslichkeit nicht angegeben. Das können Sie vermeiden wenn Sie ein Pflegetagebuch führen, in dem Sie alle Hilfe- und Pflegetätigkeiten eintragen.

Der Termin für das Begutachtungsgespräch muss rechtzeitig angekündigt werden. Falls der Antragsteller nicht einverstanden ist, kann ein Ausweichtermin vereinbart werden. Das Pflegepersonal oder pflegende Angehörige können und sollten bei dem Termin dabei sein. 

Während des Gespräches hilft das Tagebuch, die eigenen Fähigkeiten und den Grad der Selbstständigkeit klar darzustellen. Falls der Gutachter diesbezüglich anderer Auffassung ist, so muss er das dokumentieren und die Abweichung erklären. Die Abweichungen sollte der Antragsteller ebenfalls notieren. Geht der Gutachter in seinem Gutachten nicht auf diese Unterschiede ein, so hat er einen Formfehler begangen und das Gutachten gilt als unzureichend.

Falls der Antrag abgelehnt oder nicht voll erfüllt wird, kann der Antragsteller Widerspruch einlegen. Ein formloses Schreiben an die Pflegekasse genügt. Im Anschluss muss dann eine ausführliche Begründung für den Widerspruch eingereicht werden. Bei der Begründung des Widerspruchs sollte man sich viel Mühe geben – und Punkt für Punkt fehlerhafte oder unzureichende Angaben im Gutachten berichtigen.

Wird auch der Widerspruch abgewiesen, kann man sich an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse wenden. Hilft auch das nicht, besteht die Möglichkeit vorm Sozialgericht Klage einzureichen. Vorab sollte man sich aber genau erkundigen, ob Aussicht auf Erfolg besteht.